Manual de Cartillas de Amsler

Introducción.

El Manual de Cartillas de Amsler  contiene 7 tarjetas, cada una de estas está diseñada con patrones ligeramente diferentes y para un propósito específico.  Todas las cartillas tienen forma cuadrada, cubriendo un área de 100 centímetros cuadrados (10 cm x 10 cm). Cuando estas se mantienen a una distancia de 30 cm (12 pulgadas) con respecto al ojo,  permite evaluar los 20° centrales del campo visual, que se correlaciona anatómicamente justo con el área que está dentro de las arcadas vasculares temporales , pero no incluye el disco optico.

Historia

En los años veinte, el reconocido oftalmólogo, Marc Amsler desarrolló una serie de cartillas con el fin de proporcionar un método clínico para obtener mejores  distinciones entre la visión cuantitativa y la visión cualitativa. Amsler  diseño sus cartillas como “redes” que atrapan las perturbaciones  en el campo central de visión. Estas perturbaciones aparecerían como zonas perdidas en la cartilla o distorsiones dentro de los límites de la cartilla. La primera publicación  formal de este trabajo apareció en 1947, sin embargo 25 años después fue cuando comenzó a utilizarlas rutinariamente con sus pacientes y a registrar sus resultados. Tras la presentación del manual, las cartillas y el método clínico, han sido sometidos a varias innovadoras modificaciones, todas con la intención de proporcionar una correlación más valida entre la respuesta visual subjetiva y  la agresión a las estructuras del ojo relacionadas.

Uso clínico

As cartillas de Amsler se han vuelto comunes en la práctica clínica contemporánea porque son de fácil administración y accesibilidad. Estas proporcionan: una capacidad mayo departe del clínico para evaluar el grado de daño funcional causado por varios procesos de enfermedades en la retina, coroides, nervio óptico, orbita, segmento anterior, vías visuales y córtex.

Cartillas convencionales.

Cartilla 1.

La más familiar y extensamente usada de las cartillas es la primera en el manual, la rejilla estándar de Amsler. Esta es simplemente una rejilla modelo que consiste en cuadrados blancos de 0.5cm, cada uno corresponde a 1° de campo visual contra un fondo negro y arreglado en 20 filas horizontales (o verticales) de 20 cuadrados cada una. Esta rejilla es la más versátil de las cartillas, permitiendo al clínico identificar varias formas de distorsión así como escotomas relativos o absolutos.

Cartilla 2.

El paciente con un escotoma central puede responder mejor si  el trazo 2 es usado. Las únicas diferencias entre este y la catilla estándar es que las líneas diagonales se intersectan en el centro de la red para formar una “x”, así dan al paciente una mejor idea de donde está localizado el punto de fijación.                                                                                                                      Un mayor punto blanco central puede ser aplicado con el uso de una cinta para el centro de la cartilla si el paciente todavía es incapaz de lograr o mantener fijación central.

Cartilla 3

El paciente con sospecha de padecer un escotoma central o centrocecal  asociados con la ambliopía nutricional, a partir de la deficiencia de tiamina relacionada con el alcohol, o maculopatía tóxica a partir de la quinina y sus derivados, debe ser examinado con la cartilla 3. Este tiene una distribución idéntica a la rejilla estándar, pero consiste en cuadros rojos en lugar de blancos.

Otra aplicación de este cuadro  se refiere a  pacientes con pérdida de la visión funcional, a partir de la simulación. Si su uso en conjunción con lentes  rojo-verde, la rejilla roja puede permitir la detección de la pérdida de campo artificial monocular. En circunstancias normales, la rejilla desaparecerá cuando se ve a través de la lente roja. En el paciente que reclama la pérdida del campo unilateral, la  visión monocular de la red sin lectura de la lente verde producirá un defecto del campo para el ojo afectado que desaparece cuando la red es vista binocular. Con la lente verde sobre el ojo no afectado y la lente de color rojo sobre el ojo afectado, el paciente con pérdida de campo verdadera informará persistencia del defecto debido a las condiciones simuladas de visión monocular crear por rojo-verde lente; el simulador, después de haber sido engañados por el uso aparente de ambos ojos, informará desaparición del defecto.

Cartilla 4

El paciente con uno más escotomas paracentrales puede ser capaz de definir las áreas de participación más fácilmente  en el grafico 4. Este cuadro no tiene líneas para  distorsionar, sino que se compone de pequeños puntos blancos al azar sobre un fondo negro como estrellas en el cielo.

Cartilla 5

El paciente con una metramorfopsia central o periférica resultado de varios trastornos retinianos y coroideos pueden ser especialmente sensibles a la cartilla 5. Esta consiste en 20 líneas horizontales espaciadas uniformemente sobre un fondo negro. La cartilla también puede ser rotada a otro meridiano para evaluar irregularidades en un área en particular.

Cartilla 6

La metamorfopsia a lo largo del nivel de lectura puede ser más fácil de observar con la cartilla 6. Esta cartilla varía ligeramente de la cartilla 5 en la que contiene líneas negras sobre un fondo blanco y las áreas 1° por encima y por debajo del punto de fijación, están divididas por líneas horizontales adicionales.

Cartilla 7

Una ligera alteración visual de enfermedad macular, principalmente temprana al inicio de la enfermedad, puede ser fácilmente pasada por alto a menos que se utilice la cartilla 7. Esta cartilla rompe la orientación horizontal del área central con 6°x8°, que corresponde anatómicamente con la macula normal, con cuadros de 0.5°, en lugar de cuadros de 1°, es por eso que esta cartilla es un instrumento más sensitivo en la detección de compromiso macular temprano.

Tarjeta Yannuzzi

La tarjeta Yannuzzi es una versión minificada de la rejilla estándar de Amsler que asume la forma de una tarjeta de crédito (figura 28-2).Que esta compuesta de 16x10 0.5 -cm cuadrados, que corresponden a 16º x 10º de ángulo visual cuando se mantiene aproximadamente 30 cm del ojo. La tarjeta puede ser posicionada ya sea verticalmente como horizontalmente, para cubrir un área total más grande de campo visual. Un estudio de 84 pacientes(37 con una seria corioretinopatia central(CRC) y 47 con degeneración macular relacionada con la edad( DMRE))quienes utilizaron ambas la rejilla estándar y las rejillas de tarjetas de crédito revelaron que 74 pacientes no percibieron diferencia entre las rejillas, 7 pacientes( 3 con CRC y 4 con DMRE) prefirieron la rejilla estándar por encima de rejilla tarjeta de crédito por que sus defectos fueron observados más fácilmente y tres pacientes notaron un defecto en la rejilla estándar que no fue vista con la rejilla modificada. Las principales ventajas de la tarjeta Yannuzzi son su conveniencia, portabilidad y su alta sensibilidad relativa a las alteraciones de la mácula.

Cartilla de Diamante.

La cartilla de diamante fue desarrollada como una alternativa a la cuadricula de Amsler estándar, para obtener una respuesta más consistente y confiable en pacientes con edades relacionadas con la degeneración macular. Es esencialmente un hibrido de las cartillas de Amsler  5 y 6, con dos notables diferencias. Se asemeja a la cartilla 5 por las líneas negras horizontales uniformes y a la cartilla 6 por las líneas negras en un fondo blanco. La diferencia es el punto de fijación rojo de 0.5 cm y el diamante (rombo) situado a 10 cm a un lado del punto de fijación. El punto rojo tiene la intención de mantener la atención del paciente y el diamante rojo es para garantizar fijación central y visión monocular. Si el paciente ve el punto rojo mientras sostiene la cartilla a una distancia aproximada de 40 cm, el diamante debe de desvanecerse, correspondiéndose con el punto ciego normal; si el paciente desvía la vista del punto rojo de fijación o inadvertidamente usa ambos ojos durante la valoración, puede que aparezca parcial o totalmente el diamante, dicho acto nos dice que la fijación está mal dirigida o que ambos ojos están abiertos. Después de que un ojo sea evaluado con el test, la cartilla debe de rotarse 180° para evaluar el otro ojo, la idea de esto es para evaluar la correspondencia del punto ciego normal del campo visual monocular del otro ojo.

 

Rejilla Transiluminada

La rejilla transiluminada de Amsler fue hecha para evaluar la integridad macular el pacientes que no pueden ver la rejilla de Amsler estándar o para el paciente en el que no se puede observar su fondo de ojo por opacidades en la córnea u otros medios refringentes. Puede ser construida instalando una lámina delgada de metal sobre un negatoscopio, la lámina debe tener 20 hileras horizontales (o verticales) de agujeros de 1 mm separados por 5mm entre si. Tiene las mismas dimensiones  dela rejilla de Amsler estándar pero se basa en puntos para simular del patrón de rejilla. Al mostrar la rejilla, las áreas pérdidas o distorsionadas son consideradas anormales, mientras las áreas borrosas son consideradas como normales.

Un estudio de 25 pacientes con opacidades en medios refringentes reportan que 3 de 13 pacientes no pudieron ver la red estándar pues tenía en campo central o periférico un defecto confirmado después de una cirugía con la cartilla transiluminada. Otro estudio de 80 pacientes con cataratas avanzadas demostró que cartilla traniluminada era mejor para la evaluación de la integridad de la macula en la discriminación del color rojo-verde. La cartilla exactamente identifica el 90% de macula normal, miestras que el método de los dos puntos tiene únicamente el 42%. La cartilla transiluminada por lo tanto es la opción adecuada para el examen de la función macular en pacientes quienes están siendo considerados con cualquier queratoplastia o cirugía de catarata avanzada.

Pruebas de umbral.

Las pruebas de la rejilla de Amsler de umbral pueden ser empleadas para identificar escotomas relativos que de otra manera pueden permanecer no detectados por pruebas estándar de rejillas de umbral de Amsler. Con este método, un umbral es obtenido para el paciente por el ajuste cuidadoso de dos filtros polarizados cruzados ante cada ojo. Esto crea una situación de baja luminosidad que reduce el contraste de la rejilla contra su fondo negro hasta que sea apenas perceptible. Entonces piden al paciente documentar el área escotomatosa sobre la cartilla.

Los pacientes normales con este método pueden indicar que una o más esquinas faltan pero nada más. Los pacientes con enfermedades de la retina o neuro-oftálmicas, por otro lado, pueden responder de manera muy diferente. Un estudio de diez pacientes con enfermedad en el nervio óptico reveló 25 defectos con la prueba de umbral, pero sólo 5 defectos con la prueba supra-umbral.                                                                                                                                                               De hecho, la cartilla estándar fue la menos sensible de todas las pruebas de campo empleadas en el estudio. Además, el área total del defecto fue mayor con la prueba de umbral. Otro estudio realizado en 15 ojos de 10 pacientes con enfermedad macular descubrieron 12 ojos con defectos de campo durante la prueba de umbral. Ninguno de estos defectos se observan en la cartilla estándar, pero 10 fueron confirmados con pruebas de pantalla tangente. Las ventajas de éste método es que es relativamente barato, puede ser administrado en menos de 1 minuto por cada ojo, y es extremadamente sensible a los defectos del campo poco profundas. Puede estar indicado en pacientes con enfermedad macular visible y ningún defecto aparente en la cartilla estándar, o en pacientes con riesgo de desarrollar maculopatía tóxico o neovascularización coroidea.

Prueba dinámica

Es un procedimiento de detección que utiliza la rejilla estándar de Amsler junto con 1 o 2 mm objetivo blanco en la punta de un lápiz óptico, de la misma manera como las pruebas de pantalla tangente. Un objetivo rojo también puede ser utilizado con la rejilla roja. Para realizar la técnica, el médico debe trazar el punto ciego fuera de los límites de la rejilla  para garantizar la fiabilidad del paciente. El objetivo a continuación se mueve lentamente de la invisibilidad a la visibilidad para proporcionar los límites exactos de un defecto del campo visual y para evitar pasar por alto pequeños defectos. La técnica ha sido eficaz en la identificación neuro-oftálmica y los defectos glaucomatosos del campo que sean verificables con pruebas más sofisticadas de campo. 

El único estudio que emplea esta técnica informó que tuvo 100% de sensibilidad y especificidad, en comparación con el  autoplot o perimetría de Goldmann, en la detección de 61 defectos neuro-oftálmicos, tales como hemianopsias homónimas y bitemporales, campos estrechos e histéricos y escotomas centrales. Fue   también sensible el 97% y 93,4% específico para la detección de defectos en el campo en 212 ojos glaucomatosos. Los autores sugirieron que la presencia  simultánea de dos objetivos  de igual tamaño de la prueba en tubos separados en partes opuestas del campo también podría utilizarse para provocar defectos sutiles de campo. En esta situación, el paciente no ve el objetivo en una región menos sensible del campo debido a una extinción del fenómeno inducido por rivalidad de objetivos.

Las ventajas de este método son que se puede administrar a pacientes postrados en cama, que permitirá al paciente  estar sentado o permanecer en una silla, y se ahorrará tiempo para clínico . También puede ser útil en el monitoreo del adelanto o resolución de escotomas determinados.

Prueba binocular.

La prueba binocular con las rejillas de Amsler han sido usadas para distinguir entre ambliopía anisometropia y ambliopía microestrabica.  Este método empleaproteccion polarizada de tal manera que el ojo ambliope ve una rejilla de Amsler intacta, mientras que el ojo normal ve solamente el punto de fijación central y las cuatro limas formando el cuadrado de la cartilla. El paciente ambliope anisometropico presentará un escotoma central.  El paciente microestrabico con una leve ambliopía manifestará un escotoma periférico, con una posible extensión mas allá de la línea media, mientras que un paciente con una ambliopía profunda suprimirá la rejilla totalmente. Los defectos en el campo visual serán mayores y más fácilmente vistos con esta técnica que con la prueba binocular.  Su visibilidad puede ser incluso mayor con la rejilla roja.

Procedimiento clínico

Antes de que la prueba sea  administrada, el paciente debe estar usando  la más  apropiada corrección  para el test a distancia. Esto es especialmente cierto para pacientes  présbitas o pacientes con miopía alta .no debe estar iluminado  en los ojos inmediatamente antes de la prueba, y las pupilas no deben estar dilatadas, la cartilla debe estar uniformemente iluminada.

Amsler incluye en su manual una serie de 6 preguntas, para hacerlas al paciente mientras se le evalúa con la cuadricula. Todas las preguntas son demasiado lógicas y deben de hacerse en una secuencia, que permita al clínico separar un diagnostico posible de otro muy diferente. El único inconveniente es que son un tanto extensas y la sexta pregunta estaba contemplada inapropiadamente. Por esa razón se modificó el manual a las siguientes cinco preguntas.

Pregunta 1. ¿Puede ver el punto blanco del centro?

1.- Si la respuesta es poco probable que exista un escotoma central. Si el paciente es propenso a desarrollar un escotoma central o paracentral, pero tiene una pobre fijación o no entiende la prueba, lo conveniente es mostrarle al paciente cómo es un escotoma. Esto se realiza pidiéndole al paciente que mire directamente a una linterna durante unos segundos. La imagen secundaria simulara un escotoma, y así puede identificar fácilmente un escotoma cuando este aparezca. Si el paciente es confiable y contesta que “si” debemos proceder a la pregunta dos.

Tabla 48-2	Secuencia de preguntas para consultorio de las pruebas con las cartillas de Amsler.
Pregunta1	¿Puede ver el punto blanco central?
Pregunta2	¿Puede ver todos los lados del cuadro grande así como sus cuatro esquinas?
Pregunta3	¿Alguno de los cuadrados pequeños es borroso, o le falta alguna parte a la cartilla?
Pregunta4	Realice una de las líneas horizontales o verticales se hagan como redondeadas o dobladas.
Pregunta5	¿Alguna parte de la cartilla es brillante, parpadeante o de color?

2. si la respuesta es “que parece lavado” o “parece ligeramente borroso” puede indicar un escotoma central relativo. El clínico debe pedir al paciente perfilar los límites del área escotomatosa en la rejilla con un dedo. Entonces piden al paciente describir el defecto tan exacto como sea posible y dibujar los límites de la perturbación con un lápiz sobre la cartilla proveída por el manual.  Estos son invertidos en el contraste de la cartilla actual de prueba, apareciendo como cuadrados negros contra un fondo blanco.  Comentarios hechos por el paciente que concierne el aspecto del defecto  pueden ser escritos fuera de los bordes de la rejilla para futuras referencias.

3.- Si la respuesta es “no”, se puede presentar un escotoma central. Este tipo de defecto puede surgir de varias enfermedades de retina, coroides y nervio óptico, así como lesiones del segmento visual anterior. El paciente debería volver a perfilar los bordes del defecto con un dedo y documentar en una tabla de corte. Si un escotoma central es sospechoso pero no es evidente debido a un pobre cumplimiento del paciente, el médico puede pedirle al paciente que coloque el dedo índice en el punto central no reciben retroalimentación propioceptiva.

Pregunta 2. Continúe mirando el punto blanco. ¿Puedes ver los cuatro lados del cuadro grande, así como sus cuatro esquinas? 

El objetivo de esta pregunta es para descartar defectos de arqueado, altitudinal, quadrantic, o hemianopic en el campo, así como en el campo constricción. 

1. Si la respuesta es "Sí", el médico puede entonces pasar a la pregunta 3.

2. si la respuesta es "NO", se le debe de pedir al  paciente localizar el área involucrada(s) y que describa el defecto(s) con la mayor precisión posible. esta información puede ser de gran ayuda al médico a establecer un diagnóstico. por ejemplo, un escotoma arqueado superior, asociado con glaucoma, puede "acortar de" una o ambas esquinas en la parte superior; un defecto altitudinal inferior, asociado con neuropatía óptica isquémica anterior, puede acabar con una parte considerable de la rejilla inferior ; un defecto hemianopsia equilátera derecha, asociado con una lesión del tracto óptico, evitara la visualización de la mitad derecha de la cuadrícula de cada ojo; un desprendimiento de retina inferior secundariamente que implica el polo posterior puede alterar mucho de la rejilla superior; retinitis pigmentosa avanzada  puede revelar la ausencia de todos los lados de la gran reja, con sólo unas pocas cuadros centrales restantes. Si un escotoma central de ambliopía nutricional se sospecha, el médico debe considerar la presentación rejilla3.

Pregunta 3. Mientras se concentra en el punto   blanco, algunos de los pequeños cuadros son borrosos o les falta alguna parte  de la parrilla?

1. El propósito  de esta pregunta es para descartar  escotomas relativos o absolutos paracentral, cecocetral o altitudinal.

2. si la respuesta es “Si” el clínico debe inicialmente descartar respuestas falso-positivas que pueden ocurrir  si el paciente no está debidamente colocado a la distancia de la prueba o si las opacidades en las medios refringentes crean un efecto de borrosidad o  una duplicación de las líneas horizontales o verticales (diplopía monocular). La obtención de verdadero escotoma requiere la investigación de su densidad relativa. Un área en la cual no haya cuadros indica un escotoma absoluto. Muestras que un área donde los cuadros sean visibles pero indistinguibles indican un escotoma relativo.  Su presencia ya sea absoluta o relativa, típicamente sugiere un daño al nervio óptico o al sistema visual anterior pero raramente una alteración retiniana. El paciente debe una vez más localizar esas aéreas y registrarlas sobre una cartilla. Para saber su apariencia, el clínico debería considerar presentar al paciente la cartilla 4.

Pregunta 4. Observa directamente el punto blanco. ¿Al observarlo una de las líneas horizontales (ir al otro lado) o verticales (ir arriba y abajo) que forman los cuadrados aparecen onduladas o dobladas?

El propósito a esta pregunta es para descartar metamorfopsia.

1.Si la respuesta es “no”, el clínico puede después pasar a la pregunta 5.

2. Si la respuesta es “Si”, el clínico como regla inicial, debe eliminar la posibilidad de un falso-positivo en la respuesta, esto puede ocurrir si el paciente está viendo a través de la línea o un segmento multifocal o nota las distorsiones de una lente de adición progresiva. Una verdadera metamorfopsia puede asumir una variedad amplia de configuraciones. La ondulación de las líneas, puede ir de un rango mínimo a severo; algunas de las líneas distorsionadas puede que aparezcan discontinuas, o “rotas”; algunos de los cuadros, puede que tengan una distorsión en “barril” (macropsia) debido a un incremento en los fotorreceptores por unidad de área, mientras otros tal vez presenten distorsión en forma de acerico “almohadilla” (micropsia) debido a un decremento de fotorreceptores por unidad de área; algunas veces las líneas verticales se verán afectadas más que las líneas horizontales y viceversa. A pesar de la apariencia, estas irregularidades de la cuadricula, son invariablemente asociadas con enfermedad o procesos patológico en retina o coroides. Tales distorsiones pueden ser mejor detectadas con ayuda de las cartillas 5 y 6.

Pregunta 5 .de nuevo, mira sólo en el centro del punto blanco. ¿Esta  alguna parte de la rejilla brillante, parpadeante o de color?

El propósito de esta pregunta es para descartar escotomas centelleantes

1.- Si la respuesta es “No” la serie de preguntas esta completada

2.- Si la respuesta es “Sí” este puede anunciar el comienzo de un escotoma de origen retiniano, particularmente si el desprendimiento prematuro grave o hemorrágico está interrumpiendo la topografía de retina. Más a menudo, sin embargo, como una respuesta, el paciente requiere la eliminación de la presencia de auras visuales asociadas con la malformación arteriovenosa, migraña, ataque isquémico transitorio, o lesiones de las vías ópticas.

Implicaciones clínicas.

Significado clínico.

Alteraciones que se presenten durante la prueba de la cuadricula (rejilla) de Amsler,  debe ser motivo de alerta para el clínico puesto que hay posibilidad de que se trate de una señal  o confirmación de una enfermedad en retina, coroides, nervio óptico, orbita, segmento anterior, vías visuales o corteza. Estas irregularidades de presentarse durante la prueba no son, por si solas, un diagnóstico, pero contribuyen como pieza importante para complementar un diagnóstico definitivo sustentado en resultados de otras pruebas clínicas adicionales.

El examinador debe considerar llevar a cabo correctamente el Procedimiento de la rejilla de Amsler para autoevaluarse en tres categorías de pacientes. El primero, el paciente con una enfermedad progresiva, como maculopatía toxica o retinitis pigmentosa, estos pacientes desarrollan alteraciones significantes con el tiempo. El segundo tipo de pacientes, con enfermedades activas, como neuroretinopatía macular o neuritis óptica, en estos pacientes su calidad visual puede empeorar en un corto lapso de tiempo. El tercer tipo de paciente, con enfermedades recurrentes, como la corioretinopatía serosa central o retinocoroiditis toxoplasmica, estos pacientes sufren pérdida de visión y corren el riego de que el proceso de su enfermedad se reactive.

Un ejemplo perfecto de un desorden que encaja en cada una de estas categorías (progresivo, activo y recurrente) es la degeneración macular relacionada con la edad. La rejilla de Amsler puede ser útil en la señalización cuando nuevas complicaciones surgen en diversas etapas de esta enfermedad.

Los pacientes con áreas focales o hiperpigmentación macular o engrosamientos que han llegado al punto de coalescencia debe ser especialmente consciente de apariencia de la cuadrícula, ya que son más propensos a desarrollar maculopatía neovascular. Porque ellos pueden observar las distorsiones en la red antes una membrana neovascular coroidea, sin embargo, estos pacientes deben vigilar cuidadosamente para nuevos disturbios de comienzo súbito. Fine y colaboradores encontraron que los síntomas más comunes de sus pacientes con maculopatía neovascular eran distorsiones visuales, visión borrosa o difusa, dificultad para leer  o una mancha en el campo de visión.

La génesis de tales síntomas sugiere un proceso activo y garantiza una pronta consulta con un especialista en la retina. El descubrimiento y tratamiento de una maculopatía neovascular antes de la zona foveal avascular participa, pude mejorar resultados y el pronóstico visual considerablemente. Pacientes que han sido tratados exitosamente con láser, no obstante, tienen una buena oportunidad de experimentar complejos recurrentes neovasculares. Por esta razón tales pacientes deben realizar auto evaluación con la rejilla de Amsler y someterse a seguimientos periódicos y evaluaciones clínicas indefinidamente.

A los pacientes con riesgo de desarrollar maculopatía neovascular, se debe tener la cinta con la cartilla junto al gabinete médico o una habitación cómoda y examinar periódicamente. La frecuencia con la cual se inspecciona depende de la naturaleza y la gravedad de su enfermedad.

Desafortunadamente, el mayor inconveniente de la auto-evaluación es el mal cumplimiento del paciente. En la evaluación de 103 pacientes con maculopatía neovascular, se descubrió que sólo 5 de 49 pacientes suponen que en la realizaron periódica de autoevaluación se  nota un defecto en la cartilla de Amsler como síntoma inicial. Cuando examinaron clínicamente, sin embargo, 44 de estos pacientes se dieron cuenta de perturbaciones de la red. Por lo tanto, los pacientes que realizan la autoevaluación con la red también deben supervisar los bordes rectos y líneas de cables de teléfono, los lados de los edificios, cristales de las ventanas o los azulejos del suelo. En este "mundo real" el enfoque puede ser un medio más fácil y más afectivo de reconocer las primeras distorsiones visuales.

Una forma de mejorar el cumplimiento del tratamiento implica el uso de un lápiz diferente de color cada día de la semana para fundamentar el diagnóstico en la rejilla. Esta rutina permite tanto al paciente como al médico determinar el grado de mejoría o empeoramiento de un trastorno y garantiza el cumplimiento requiriendo que el paciente escriba algo sobre la cartilla.

Si la condición es relativamente estable, el paciente puede observar la rejilla semanal o mensualmente, utilizando un lápiz de color diferente cada sesión. La fecha de cada color está escrita en la parte inferior de la hoja. El paciente debe llevar marcado en las rejillas el control de los exámenes, independientemente de si hay cambios bruscos en la rejilla de la visión que se hayan notado. Esto permite al médico observar y evaluar los cambios secuenciales y comprobar que el paciente ha sido compatible. 

En muchos casos de maculopatía neovascular, la combinación crítica de cumplimiento del paciente, la evaluación minuciosa en el  biomicroscópico por parte del clínico, apropiada y a un especialista en la retina para la angiografía con fluoresceína y la fotocoagulación con láser puede evitar posible daño significativo macular y la pérdida de la visión incapacitante que así a menudo lo acompaña.

Las enfermedades que interrumpen la estructura de la retina puede ser visto en la red inteligente como áreas de distorsión, o metamorfopsia. Como se señaló antes, sin embargo, la ausencia de un defecto no excluye la existencia de una lesión, pero pueden, en cambio, indicar la necesidad de una mayor sensibilidad de los ensayos, tales como el método del umbral. Sin embargo, numerosos trastornos maculares de mínima a moderada gravedad puede hacer que las líneas de la rejilla puedan aparecer doblada u ondulada Estos incluyen la retinopatía solar, se unieron las drusas (Fig. 48-4), gliosis premacular, formación de quistes macular, edema macular diabético, edema macular cistoide, desprendimiento idiopática de la retina neurosensorial (fig. 48-5) o el epitelio pigmentario de la retina, y neovascular coroidea formación de la membrana retinal daños severos en realidad puede crear, escotomas relativos o absolutos de la parrilla. Esto puede ser evidente con la formación macular de espesor completo (fig. 48-7), neurorretinopatía macular aguda, uveítis posterior aguda, degeration tapetoretial y cicatrices atróficas o fibrovascular visto pizca enfermedades coomo  toxoplásmica, coriorretinitis, coroiditis serpiginosa (fig. 48 -9), histoplasmic coriorretinitis, y relacionada con la edad, la degeneración macular.

Interpretación clínica.

Las enfermedades que interrumpen la estructura de la retina puede ser visto en la red inteligente como áreas de distorsión, o metamorfopsia. Como se señaló antes, sin embargo, la ausencia de un defecto no excluye la existencia de una lesión, pero pueden, en cambio, indicar la necesidad de una mayor sensibilidad de los ensayos, tales como el método del umbral. Sin embargo, numerosos trastornos maculares de mínima a moderada gravedad puede hacer que las líneas de la rejilla puedan aparecer doblada u ondulada Estos incluyen la retinopatía solar, se unieron las drusas (Fig. 48-4), gliosis premacular, formación de quistes macular, edema macular diabético, edema macular cistoide, desprendimiento idiopática de la retina neurosensorial (fig. 48-5) o el epitelio pigmentario de la retina, y neovascular coroidea formación de la membrana retinal daños severos en realidad puede crear, escotomas relativos o absolutos de la parrilla. Esto puede ser evidente con la formación macular de espesor completo (fig. 48-7), neurorretinopatía macular aguda, uveítis posterior aguda, degeration tapetoretial y cicatrices atróficas o fibrovascular visto pizca enfermedades coomo  toxoplásmica, coriorretinitis, coroiditis serpiginosa (fig. 48 -9), histoplasmic coriorretinitis, y relacionada con la edad, la degeneración macular.

El descubrimiento de agujeros en la rejilla in ausencia de alteraciones retinianas sugiere una investigación de la cabeza del nervio óptico o más allá. Las alteraciones del nervio óptico que hay que tener en cuenta son; Glaucoma, neuropatía óptica isquémica, neuritis óptica, drusas, atrofia óptica nutricional. La presencia de un escotoma central unilateral sin evidencia oftlamoscopica o biomicroscopica de alteración de fondo de ojo puede indicar una gran lesión del sistema visual anterior. Las alteraciones como cuadrantopsia o hemianopsia se presentaran muy frecuentemente como resultado de grandes lesiones, accidentes vasculares o traumatismos craneales.